Sarmiento, Ivan (2021). Bridging Western and Indigenous Knowledge to Promote Safe Birth in Cultural Safety in Guerrero, Mexico. McGill Family Medicine Studies Online, 2021, 16:e09 

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Abstract

Background

Indigenous women in Guerrero, Mexico, face poor maternal health outcomes. They live at or beyond the periphery of the Western health system, where health services often lack human and financial resources. For several centuries, traditional midwives accompanied women through motherhood in these communities, but the colonial history and modern economic development have weakened their role in safe motherhood. Mutual mistrust between Western providers and traditional midwives hampers collaboration that could afford indigenous women the best of both worlds. The consequence for indigenous mothers is low-quality Western health care services and attenuated traditional resources. Interventional studies have explored assimilating birth attendants into the Western system, but not much research has focused on supporting traditional midwifery.

Objectives

This thesis explores the role of authentic traditional midwives in promoting safe birth in cultural safety among indigenous communities of Guerrero, Mexico. It has several specific objectives:

1.Understand how traditional midwives and intercultural researchers contextualise safe birth in local indigenous cultures;

2.Test the impact of supporting traditional midwives, in their own terms, in a cluster randomised controlled trial;

3.Reflect on generalisable implications of the evidence and engagement in these settings.

Methods

This doctoral project applied a participatory research approach and was part of a bigger initiative in partnership with academics at the Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales and four indigenous groups in Guerrero (Nahua, Na savi (Mixteco), Me'phaa (Tlapaneco), and Nancue ñomndaa (Amuzgo)).

Specific objective 1: I used a synthesis procedure based on fuzzy cognitive mapping (FCM) to collate knowledge of 29 traditional midwives about risk and protective factors for maternal health in their communities. In a second application of FCM, I explored the perspectives of eight intercultural Western researchers on factors affecting maternal health in indigenous communities. These maps served to develop a method based on Harris' discourse analysis to weight factors' influence based on their frequency. I used FCM to portray a scoping review of studies reporting influences on maternal health in indigenous communities with traditional midwives in the Americas and adapted the Weight of Evidence technique to ground the literature in local stakeholder perspectives.

Specific objective 2: I analysed a parallel-group non-inferiority cluster randomised controlled trial (RCT) that tested whether supporting traditional midwives on their own terms increased cultural safety (respect of indigenous traditions) without worsening maternal health outcomes. In forty communities in two intervention municipalities, traditional midwives and their apprentices received a monthly stipend and support from a trained intercultural broker, and local official health personnel attended a workshop for improving attitudes towards traditional midwifery. Forty communities in two control municipalities continued with usual health services.

Specific Objective 3: I described and reflected on the experience in Guerrero in support of cultural safety and intercultural dialogue to inform future practice of intercultural research.

The project received ethical approval from the participating communities, the Universidad Autónoma de Guerrero, and McGill's Faculty of Medicine Institutional Review Board.

Results

Specific objective 1: For traditional midwives, the strongest risks for maternal health were not following traditional self-care practices, traditional diseases, and women's mental health and experience of violence. The strongest protectors were male involvement, support of traditional healers, and protective rituals. Participating researchers shared attitudes of respect for indigenous traditions and assigned indigenous cultural continuity and cultural safety the strongest positive influence on maternal health. Operator-independent weighting, based on Harris' discourse analysis, produced similar results to participant-weighting of influences. Most of the 87 selected studies in the scoping review focussed on access to Western health care, and they included a wide variety of practitioners described as traditional midwives. In the map produced from the findings of the scoping review, self-care practices and traditional midwifery had the strongest positive effects on maternal health, followed by the negative effect of disempowerment of communities, families and women. The literature, traditional midwives and researchers all identified promotion of cultural practices as important to protect Indigenous maternal health.

Specific objective 2: Among 872 births, mothers in intervention communities had lower rates of perinatal deaths or childbirth or neonatal complications (Risk Difference (RD) -0.06 95% Confidence Intervals (CI) -0.11- -0.01) and more births at home with a traditional midwife and family present (RD 0.10 95%CI 0.02-0.18). Among institutional childbirths, women from intervention communities had more traditional management of the placenta (RD 0.34 95%CI 0.21- 0.48) but also more non-traditional cold-water baths (RD 0.10 95%CI 0.02-0.19).

Specific objective 3: Three steps contribute to intercultural dialogue: (1) trust building and partnership, (2) listening and adjusting lexicon to identify contributions from traditional midwives and (3) codesign, evaluation and discussion to identify benefits of supporting traditional practices.

Conclusions

Traditional midwives have detailed knowledge of what affects maternal health that complements published research and can inform culturally safe interventions in their communities. This thesis developed an approach and specific tools to facilitate intercultural dialogue between stakeholders with differing perspectives. To my knowledge, the cluster RCT was the first published trial to test the impact of supporting traditional midwifery rather than replacing it. It confirmed non-inferior maternal health outcomes with more births at home with a traditional midwife and family present. The experience provides a starting point for advancing collaboration with traditional midwives to promote maternal health in indigenous communities.

French abstract:

Contexte

Les femmes autochtones de Guerrero, au Mexique, sont confrontées à de mauvais résultats en matière de santé maternelle. Elles vivent dans la périphérie, au-delà du système de santé occidental, là où les services de santé manquent souvent en ressources humaines et financières. Depuis des siècles, les sages-femmes traditionnelles vivant dans ces communautés ont accompagné les femmes durant leur maternité. Or l’histoire coloniale et le développement économique moderne ont grandement affaibli leur rôle. La méfiance mutuelle entre les intervenants occidentaux et sages-femmes traditionnelles entrave une collaboration qui pourrait offrir aux femmes autochtones le meilleur des deux mondes. Conséquemment, les mères autochtones reçoivent des services de santé occidentaux de mauvaise qualité et des ressources traditionnelles réduites. Des études-intervention ont exploré l’assimilation des préposées à la naissance au sein du système occidental, mais peu de recherche a porté sur le soutien de l’obstétrique traditionnelle.

Objectif

Cette thèse explore le rôle des sages-femmes traditionnelles authentiques dans la promotion d’une naissance culturellement sécuritaire au sein des communautés autochtones de Guerrero, au Mexique. Elle se donne plusieurs objectifs spécifiques :

1. Comprendre comment les sages-femmes traditionnelles et les chercheurs interculturels contextualisent une naissance sécuritaire dans les cultures autochtones locales.

2. Tester l’impact du soutien aux sages-femmes traditionnelles, selon leurs propres termes, dans un essai contrôlé randomisé en grappes.

3. Réfléchir aux implications généralisables des preuves et de l'engagement dans ces contextes.

Méthodes

Ce projet doctoral applique une approche de recherche-participation et fait partie d’une initiative plus large, en partenariat avec le Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales (Centre de recherche sur les maladies tropicales) et avec quatre groupes autochtones de Guerrero (Nahua, Na savi (Mixteco), Me’phaa (Tlapaneco) et Nancue ñomndaa (Amuzgo)).

Objectif spécifique 1 : J’ai utilisé une procédure de synthèse basée sur la cartographie cognitive floue (fuzzy cognitive mapping, ou FCM) pour rassembler les connaissances de 29 sages-femmes traditionnelles sur les facteurs de risque et de protection de la santé maternelle dans leurs communautés. Dans une deuxième application de la FCM, j'ai exploré les perspectives de huit chercheurs occidentaux interculturels sur les facteurs affectant la santé maternelle dans les communautés autochtones. Ces cartes ont servi à développer une méthode basée sur l’analyse du discours de Harris a fin d'évaluer l’influence des facteurs en fonction de leur fréquence. J’ai utilisé le FCM pour représenter une revue de la portée des études faisant état des influences sur la santé maternelle dans les communautés autochtones avec des sages-femmes traditionnelles dans les Amériques. J’ai adapté la technique du poids de la preuve (Weight of Evidence) pour ancrer la littérature dans les perspectives des parties prenantes locales.

Objectif spécifique 2 : J’ai analysé un essai contrôlé randomisé (RTC) en grappes de non-infériorité avec un groupe parallèle pour évaluer si le soutien aux sages-femmes traditionnelles selon leurs propres termes augmentait la sécurité culturelle (respect des traditions autochtones), sans pour autant détériorer les résultats en matière de santé maternelle. Dans les quarante communautés dans deux municipalités d’intervention, les sages-femmes traditionnelles et leurs apprenties ont reçu une allocation mensuelle ainsi que le soutien d’un courtier interculturel qualifié. Le personnel de santé a participé à un atelier visant à améliorer les attitudes envers les sages-femmes traditionnelles. Quarante communautés dans deux municipalités de contrôles ont continué à bénéficier des services de santé habituels.

Objectif spécifique 3 : J’ai décrit l’expérience de Guerrero. La réflexion résultante vise à promouvoir la sécurité culturelle et du dialogue interculturel pour éclairer la pratique future de la recherche interculturelle.

Ce projet a reçu l’approbation éthique des communautés participantes, de l’Universidad Autónoma de Guerrero et du comité d’éthique médicale (Institutional Review Board) de la faculté de médecine de l’Université McGill.

Résultats

Objectif spécifique 1 : Selon les sages-femmes traditionnelles, les risques les plus importants pour la santé maternelle consistaient à ne pas suivre les pratiques traditionnelles de soins auto-administrés, les maladies traditionnelles, la santé mentale des femmes et leur expérience de violence. Les facteurs de protection étaient l'implication des hommes, le soutien des guérisseurs traditionnels, et les rituels protecteurs. Les chercheurs participants ont fait part d’attitudes de respect pour les traditions autochtones et ont attribué à la continuité culturelle autochtone et à la sécurité culturelle la plus forte influence positive sur la santé maternelle. La pondération des relations causales, basée sur l’analyse de discours de Harris, a fourni des résultats similaires à ceux de l’évaluation des influences par les participants. La principale préoccupation des 87 études sélectionnées dans l’examen de la portée était l'accès aux soins de santé occidentaux. Ces études incluaient une grande variété de praticiens décrits comme des sages-femmes traditionnelles. Dans la carte produite à partir des résultats de l’examen de la portée, les pratiques de soins auto-administrés et celles de sages-femmes traditionnelles montraient les effets positifs les plus importants sur la santé maternelle, suivis par l’effet négatif de la marginalisation des communautés, des familles et des femmes. La littérature, les sages-femmes traditionnelles et les chercheurs ont tous identifié la promotion des pratiques culturelles comme étant importante pour protéger la santé maternelle autochtone.

Objectif spécifique 2 : Parmi 872 naissances, les mères des communautés d’intervention avaient des taux plus faibles de décès périnatals ou de complications à la naissance ou néonatales (différence de risque (RD)-0,06 95 % intervalle de confiance (CI) -0,11- -0,01) et plus de naissances à la maison avec une sage-femme traditionnelle et en présence de la famille (RD 0,10 95 % CI 0,02-0,18). Parmi les accouchements institutionnels, les femmes des communautés d’intervention avaient plus de gestion traditionnelle du placenta (RD 0,34 95 % CI 0,21-0,48) mais aussi plus de bains d’eau froide non traditionnels (RD 0,10 95 % CI 0,02-0,19).

Objectif spécifique 3 : Trois étapes contribuent au dialogue interculturel : 1. le renforcement de la confiance et le partenariat, 2. l’écoute et l’ajustement lexical pour identifier les contributions des sages-femmes traditionnelles, et 3. la co-conception, évaluation et discussion afin d'identifier les avantages du soutien aux pratiques traditionnelles.

Conclusions

Les sages-femmes traditionnelles ont une connaissance détaillée d des facteurs qui affectent la santé maternelle, ce qui enrichit les travaux de recherche publiés et peut servir de base à des interventions culturellement sécuritaires au sein de leurs communautés. Cette thèse a permis de développer une approche et des outils spécifiques pour faciliter le dialogue interculturel entre des acteurs aux perspectives différentes. À ma connaissance, cet essai contrôlé randomisé en grappes est le premier essai publié à tester l’impact du soutien à la sage-femme traditionnelle, plutôt que de la remplacer. Il confirme des résultats non inférieurs en matière de santé maternelle avec un plus grand nombre de naissances à domicile en présence d'une sage-femme traditionnelle et de la famille. Cette expérience constitue un point de départ pour faire avancer la collaboration avec les sages-femmes traditionnelles afin de promouvoir la santé maternelle dans les communautés autochtones.