Khare, Satya Rashi (2020). Defining Lung Cancer Pre-Diagnostic Pathways in Primary Care: An Explanatory Sequential Mixed-Methods Study. McGill Family Medicine Studies Online, 15:e08
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Abstract
Lung cancer is the most common cancer diagnosed in Canada and the leading cause of cancer-related deaths. Lung cancer survival is highly associated with the stage at which it is diagnosed. The cumulative probability that lung cancer patients survive at least three years (i.e. 3-year net survival) is 71% for those diagnosed at the earliest stage (stage 1) and 5% for those diagnosed at the latest stage (stage 4). In Canada, about 70% of lung cancer patients are diagnosed with late stage disease (stages 3 and 4) emphasizing a need to detect lung cancer earlier. Studies investigating delays in lung cancer diagnosis have shown delays in primary care largely contribute to overall diagnostic delays. In Canada, there is a poor understanding of what transpires in primary care from first patient presentation with signs and symptoms suggestive of lung cancer to referral to a respiratory specialist – otherwise known as the primary care interval. Furthermore, Québec has been shown to have the highest lung cancer mortality rate across Canada yet there are no studies focused in primary care in Québec. In order to reduce unnecessary diagnostic delays in lung cancer, a solid understanding of the primary care interval is needed to inform targeted improvement strategies.
The overall objective of my thesis was to gain an in-depth understanding of the primary care interval of the lung cancer diagnostic pathway (first presentation to referral), referred to as prediagnostic pathways, to inform potential improvement strategies aligned with sources of unnecessary delay in the local context of Québec. This was accomplished in five specific objectives – one methods objective (objective 1) and four study objectives (objectives 2-5) – described in four manuscripts.
In the first manuscript (objective 1, Chapter 3), I identified strategies to reduce recall bias in patients’ self-reported healthcare utilization in primary care. This was a methodological concern in my study methods for the next objective where I collected healthcare utilization data in structured patient interviews. I conducted a literature review that resulted in several effective strategies, like memory aids and forward recall, that were incorporated into the next phase of work.
In the second manuscript, I identified the different lung cancer pre-diagnostic pathways in primary care (objective 2, Chapter 4) based on healthcare utilization data collected from 50 structured patient interviews and chart reviews and analyzed using latent class analysis. I then described the pathways based on patient- and tumor-related characteristics, and sequence of healthcare utilization activities (objective 3, Chapter 4). 68% of patients followed a pathway where family physician (FP) visits were dominant (FP group) and 32% followed a pathway where walk-in clinic and emergency department (ED) visits were dominant (ED group). Time spent in the primary care interval (i.e. from first presentation to referral) in the FP group was double that of the ED group [45 days (IQR 12-111) vs 22 (IQR 5-69)] with more late stage disease (65% vs 50%). In the FP group, 29% of patients saw their FP 3 times or more before being referred and 41% had an ED visit.
Abstract
Le cancer du poumon est le cancer le plus fréquemment diagnostiqué au Canada et la première cause de décès liée au cancer. La survie du cancer du poumon est fortement associée au stade auquel il est diagnostiqué. La probabilité cumulative que les patients atteints d'un cancer du poumon survivent au moins trois ans (i.e., une survie nette de trois ans) est de 71 % pour ceux qui sont diagnostiqués au stade le plus précoce (stade 1) et de 5 % pour ceux qui sont diagnostiqués au stade le plus tardif (stade 4). Au Canada, environ 70 % des patients atteints d'un cancer du poumon sont diagnostiqués à un stade avancé de la maladie (stades 3 et 4), ce qui souligne la nécessité de détecter le cancer du poumon plus tôt. Des études portant sur les retards de diagnostic du cancer du poumon ont montré que les retards en première ligne contribuent largement aux retards de diagnostic globaux. Au Canada, on comprend mal ce qui se passe dans les soins de première ligne, depuis la première présentation du patient avec des signes et symptômes évocateurs d'un cancer du poumon, jusqu'à la référence vers un spécialiste des maladies respiratoires - autrement dit, l'intervalle de temps passé en première ligne. En outre, il a été démontré que le Québec a le taux de mortalité de cancer du poumon le plus élevé au Canada, mais aucune étude n'est consacrée aux soins de première ligne au Québec. Afin de réduire les retards inutiles dans le diagnostic du cancer du poumon, il est nécessaire de bien comprendre l'intervalle de temps passé première ligne pour pouvoir élaborer des stratégies d'amélioration ciblées.
L'objectif général de ma thèse était d'acquérir une compréhension approfondie de l'intervalle de temps passé première ligne avant le diagnostic définitif de cancer du poumon (de la première présentation à la référence au spécialiste), appelée parcours pré-diagnostic, afin d'informer des stratégies d'amélioration potentielles alignées sur les sources de retards inutiles dans le contexte du Québec. Cela a été réalisé en cinq objectifs spécifiques - un objectif de méthode (objectif 1) et quatre autres objectifs (objectifs 2-5) décrits dans quatre manuscrits.
Dans le premier manuscrit (objectif 1, chapitre 3), j'ai identifié des stratégies visant à réduire le biais de rappel dans l'utilisation des soins de santé de première ligne déclaré par les patients. Il s'agissait d'une préoccupation méthodologique pour l'objectif suivant où j'ai recueilli des données sur l'utilisation des soins de santé dans le cadre d'entretiens structurés avec les patients. J'ai effectué une analyse de la littérature qui a débouché sur plusieurs stratégies efficaces, comme les aide-mémoires et le rappel direct, qui ont été intégrées dans la phase suivante du travail.
Dans le deuxième manuscrit, j'ai identifié les différents parcours pré-diagnostics du cancer du poumon dans les soins de première ligne (objectif 2, chapitre 4) en me basant sur les données d'utilisation des soins de santé recueillies lors de 50 entretiens structurés avec les patients et par une revue de dossiers employant l'analyse des classes latentes.